トイレ評価調査依頼記入シート
トイレ評価を一過性のものにしない為に、再調査のご協力を、お願い申し上げます。
記入は、トイレ1カ所につき1シートでお願いします。
※新規トイレの調査ではございません。
※男性は男子側のみ、女性は女子側のみとし、 無理な撮影や異性トイレの覗き込み取材は、お止め下さい。
*評価の仕方が、分からない時は、こちら
※記入漏れ、選択ミスなどの不備が有る場合は、反映出来ない場合がございます。

性別: 女 (必須)
お名前 (必須・ペンネーム可)
メール (必須)

■トイレの名称 (省略不可)
トイレ名称を記入して下さい。
支線名等   駅名等

■評価をチェックして下さい (省略不可)
清潔度
1点(不潔) 2点 3点 4点 5点(清潔)
混雑度
1点(空) 2点 3点 4点 5点(満)
紙数量
0点(設置無し) 1点(残わずか) 2点 3点 4点 5点(ストック有)
悪臭度
1点(無臭) 2点 3点 4点 5点(悪臭)
総合点
1点(よくない) 2点 3点 4点 5点(全て優良)

■便器数 (省略可)
異性の確認は、トイレ案内プレートでご報告いただける場合のみ
HPに便器数が明記してある場合も、可能な限りお知らせ下さい。
男子
女子

■機能面をチェックして下さい (省略不可)
多目的トイレについて
多目的トイレ有り
多目的トイレ無し
洋式スペースの一部を改良
分からない
個室について
和式+洋式
和式のみ
洋式のみ
分からない
自動機能について
小便器センサー水流(男性のみ)
洗面センサー水流
個室センサー水流
ジェットタオル
分からない

男子側で、お気づきの点や改良されている所などあれば記入下さい。(任意)
※無記入の場合は、コメントを消さないで下さい。

女子側で、お気づきの点や改良されている所などあれば記入下さい。(任意)
※無記入の場合は、コメントを消さないで下さい。

■memo(任意)
※無記入の場合は、コメントを消さないで下さい。

■トイレ周辺の、気になる事、観光情報、誰も知らない事など教えて下さい。(任意)
※無記入の場合は、コメントを消さないで下さい。

■取材駅に接続している支線・他社線・バス・コミュニティーバス・タクシーなど(任意)
※無記入の場合は、コメントを消さないで下さい。